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急性胸痛诊治关键在快速识别

江苏省徐州市中心医院心脏中心 黄宜杰
2014-09-23 09:08:52 | 来源:健康报 | 分享

  目前,临床急性非创伤性胸痛和急性冠状动脉综合征(ACS)的发病率和死亡率在我国逐年增加,并呈现年轻化趋势。而我国急性胸痛治疗存在着明显不足,而其中急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程更成为治疗诊断中的主要问题。

  急诊胸痛遵循以下流程:对急性胸痛患者,首先快速评估病情,识别引起胸痛的致命性疾病。如果患者存在危及生命的症状和体征,应立即采取措施稳定生命体征。5分钟内完成第一份心电图及体检,尽快完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和超声心动图检查。同时了解病史,依据病史及检查结果,做出最大可能性诊断。

  初步诊断不能确诊ACS,但可能为ACS的患者,就诊时心电图和肌钙蛋白正常,需重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解,提示高危,建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学不稳定,应按照非ST抬高急性冠脉综合征流程处理。如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6~12小时心电图无ST-T改变或肌钙蛋白没有升高,提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低中危。低危患者如排除引起胸痛的其他病因,出院后72小时内可行负荷试验或冠脉CTA并门诊随访。中危患者出院前行负荷试验或冠脉CTA检查。

  临床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主动脉夹层和冠心病,所以对于ACS中低危患者一次CTA完成三种疾病的筛查很有必要,即胸痛三联成像。如排除ACS诊断为主动脉夹层动脉瘤者,处理措施包括镇静、镇痛、吸氧、建立静脉通道、控制血压和心率,进一步处理可行介入或外科手术治疗。如确诊为肺栓塞者,处理措施包括镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护,必要时抗休克、纠正急性右心衰竭,其他处理包括抗凝、评估溶栓指征、外科或介入取栓以及下腔静脉滤器置入。

  综上所述,急诊胸痛的处理原则:快速识别高危患者,迅速进入绿色通道,剔除几乎没有或没有威胁生命的疾病患者。对不能明确诊断的患者应常规留院观察病情的演变,严防患者在院外发生严重危及生命的事件。有条件的医院建立胸痛中心,完善一系列胸痛诊疗程序,以实现多学科联合,实现快速诊断及处理。

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