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医责险遭遇“上头热下头冷”,各地投保率呈逐年下降趋势

医责险,“保了白保”吗? (聚焦·解剖医疗责任险)

2014-09-20 18:37:16 | 来源:人民日报 | 分享

  国务院常务会议日前提出,大力发展商业健康保险,全面推进大病医保经办,鼓励各类保险经办,加快发展医疗责任险等执业保险,提高覆盖面。《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》明确,重点发展医疗责任险,探索开展强制责任保险试点。目前,我国医责险覆盖率仍然相对较低,在推行过程中遇到很多阻碍。如何才能推动医责险健康发展?今天本版推出相关报道,希望有更多朋友对此给予关注和思考。
 
  ——编 者
 
  医责险投保医院绝对数减少
 
  保险要遵循大数法则,多数人帮小部分人分担风险。只有更多医疗机构参与,才能形成更大的资金池,更容易抵御医疗风险
 
  今年7月,国家卫计委等五部门联合印发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出,到2015年底前,全国三级公立医院参加医疗责任险的比率应当达到100%;二级公立医院应当达到90%以上。
 
  近年来,医疗纠纷案件呈上升趋势,患者索赔金额越来越大,法院判决的赔偿金额越来越高,日益增多的医疗损害事件、医疗纠纷和医疗诉讼,使部分医疗机构不堪重负,急需建立一种既能分担医院医疗诊疗工作风险,又能保护患者权益的医疗责任保险机制。由此,具有分散医疗风险的医疗责任保险应运而生。
 
  由于临床经验、技术水平、医疗设备的限制,医疗服务中有相当部分属于“缺陷服务”。医疗风险是一种客观存在,误诊、误治难以避免。医责险是对医疗机构依法应付的经济赔偿责任,依合同约定进行赔付的保险。
 
  中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员兼秘书长郑雪倩介绍,医疗责任保险在我国推行多年,保险作为“第三方”力量,通过与医疗纠纷调处机制的有效结合,将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外,依法依规进行调解、处置和理赔,有利于化解医患矛盾,保障正常医疗秩序。
 
  医疗机构是医疗责任保险的投保方和被保险方。保险费包括医疗机构保险费和医务人员保险费,由医疗机构统一按年缴纳。医疗机构保险费从医疗机构业务收入中提取,计入医疗机构成本;医务人员保险费原则上由医务人员负担。医院的保费是按照医院的等级以及床位数分成高、中、低三个档次,在同一赔偿限额内,风险大、手术多、疑难病人多的大医院保费高。医护人员的保险费率依医务人员所在医疗机构的级别、科室、职业、职称的风险而大小不同,高风险高保费,低风险低保费。
 
  我国现有的医疗责任保险基本上是采取“政府推动、市场运作”的模式。医责险遭遇“上头热下头冷”,各地投保率均有所下降。郑雪倩介绍,上海刚刚实施时,医责险的购买率达到90%以上,然而自2005年至今呈逐年下降趋势。北京、深圳、云南等地医责险的投保率均有所下降。
 
  中国医师协会副秘书长谢企麟说,医责险的投保率不是增长比例放缓,而是投保医院绝对数减少。对此,专家不无担忧地说,保险要遵循大数法则,多数人帮小部分人分担风险。只有更多医疗机构参与,才能形成更大的资金池,更容易抵御医疗风险。
 
  医院认为医责险作用不大
 
  设立医责险是为了转移医疗风险。而从目前来看,医疗风险依然停留在医院之内,并没有转移出去,对医院来说多了一个“打架”的人
 
  北京某三甲医院泌尿外科发生了一起医疗事故,病人最终死亡。医院承担50%的责任,赔偿患者家属60万元。根据相关条款,保险公司只赔付大约17万元。这笔款一年后还没到账。
 
  花钱买了保险,还得自己出大头,医责险让很多医院颇为不爽。医院出现纠纷发生理赔,保险公司也不来人,在调解上基本起不到作用。医院的人反而要去保险公司好几趟,搭人力物力不说,能不能赔付、赔付多少钱,保险公司说了算。
 
  北京朝阳医院社会工作办公室主任杨新乾说,理赔程序繁琐,手续多,耗时太久。医院希望医疗纠纷越快解决越好,久拖不决还影响医院正常工作。而医责险赔偿周期很长,要复印各种各样的资料,包括病历、病案、医院意见书、医疗责任鉴定书、法院的判决书等。只有医调委的调解协议、法院判决书,保险公司才认可赔偿。医院和患者调解达成的赔偿金额,保险公司认为无效则不予赔付。因此,不少医院认为医责险的很多内容属于“霸王条款”。
 
  医院希望,一旦发生医疗纠纷,患者或家属就找保险公司要求理赔,不要找医院纠缠,即使多花钱也没关系。但实践中,虽然有一部分患者去了保险公司,但大部分患者认为医院是发生医疗损害的责任人,即使医院参加了医疗责任保险,患者还是到医院来讨说法,医院仍然无法摆脱患者打闹的局面。
 
  谢企麟说,医责险设立的目的是为了转移医疗风险。而从目前来看,医疗风险依然停留在医院之内,并没有转移出去。
 
  医疗责任保险保费偏高而赔付额过低,小医院感觉“保了白保”。以北京为例,免赔额是1万元,即如果医疗机构单笔赔偿额在1万元以下,保险公司是不予赔付的。尤其是一些中小医疗机构,遇到的医疗纠纷案子都比较小。北京大兴医院前几年赔付解决的纠纷49起,1万元以下的是30起,这30起的赔偿均由医院另出,所以医院认为医责险作用不大。
 
  很多大医院认为,投保不如私了。多数医责险条款规定每次索赔的责任限额和累计赔偿额。如医疗责任每人赔偿限额为30万元,如果发生大额赔偿,仍要医院自己承担限额以上部分。
 
  郑雪倩分析,医疗机构和医务人员的风险意识不够,不能理解保险大数法则和经营原则。一是因为医疗机构尚无法完全从医疗纠纷中抽身出来,因此认为医疗责任保险没有发挥应有的作用。二是不少医疗机构和医务人员对保险原则存在误解,在保费超过赔款的情况下,会认为从经济效益角度看,投保医疗责任险不合理、不划算,对投保的积极性不高。医院认为买保险是花冤枉钱,不能解决医院的实际困难。投了医责险,反而多了一个“打架”的人。
 
  医疗风险分担机制不健全
 
  应当建立统一的医疗责任保险,并强制推行,由政府、医疗机构、医务人员甚至患者共同出资
 
  最近,湘潭县妇幼保健院“8·10”产妇死亡事件调查结论公布,产妇的死亡原因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭,事件不构成医疗事故。患者的死亡是其疾病本身发展的不良转归,与医方的医疗行为无因果关系。
 
  目前,医责险大多只对被定为医疗事故或医疗过错的医疗损害进行赔偿,不属于医疗事故的医疗意外、并发症、非医疗行为导致的患者损害,不能得到保险理赔。北京市医学会对724件医疗纠纷案进行医疗事故鉴定,鉴定为医疗事故的仅占37%。从全国各省份医学会进行医疗事故鉴定的情况看,医院过错造成医疗事故的约占总数40%—50%。
 
  2010年7月1日《侵权责任法》开始实施,确立了以过错责任为基础的医疗损害赔偿原则,对医疗损害赔偿问题主要采行过失责任原则,而很多医疗伤害并非是因医师的医疗行为过失所致。
 
  郑雪倩指出,我国目前并未对非医疗过失导致的医疗损害设定相应的救济途径,患者关于医疗损害赔偿的合理正当诉求往往难以实现。“有损害没救济”的社会现状也会对医患关系和医疗秩序构成重大威胁,往往在一定程度上激化本已紧张的医患关系,使“医闹”现象愈演愈烈。
 
  “我国医疗风险分担机制不健全,仅依靠医责险一种分担机制是远远不够的。医责险被赋予了太多的希望,保险公司不堪重负。”郑雪倩说。她建议,加快建立社会医疗风险保险基金,从而化解医疗纠纷。
 
  医责险赔偿范围仅限于院方有责任过失的纠纷,但医疗救治中有太多的不确定性。为缓解手术过程中出现的医患纠纷,近年来,北京的佑安医院、积水潭医院、协和医院等相继推出了不同类型的手术意外险,如心脏手术、骨科手术和肝脏移植手术等。
 
  杨新乾说,保险公司应该把风险管理贯穿整个医疗过程。但目前保险公司缺乏专门的队伍,不懂医疗。今后,保险公司应参加医疗管理,全程介入,让医疗机构尽量少犯低级错误,最大限度地降低医疗风险。
 
  从目前商业化运作医责险的效果来看,如果不是强制投保,大部分医院是不会投保的。郑雪倩认为,根据《国务院关于保险业改革发展的若干意见》精神,应当建立统一的医疗责任保险,也就意味着医责险应当强制推行。医责险应由政府、医疗机构、医务人员甚至患者共同出资建立。

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