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毒性药材用于儿童药需慎重

南京中医药大学经贸管理学院 田 虹 田 侃
2014-09-23 08:37:56 | 来源:健康报 | 分享

  含毒性药材的儿童用中成药是指含重金属类毒性中药,是专门针对儿童使用的中成药。这类药物用了几千年,其品种众多、范围广泛,还有许多经典名方。我国《药典》中儿科中成药含朱砂、雄黄、何首乌、槟榔的品种共有44个,其中朱砂的使用频次最高。多集中在镇惊、息风、消积、补益等方面,如治疗小儿惊风、癫痫、积滞、遗尿、脑瘫等。毒性药材是否应该用于儿童?这是近年来出现的新问题,也是在公众健康素养提高之后,中药界必须要回答的问题。

  儿童中药管理有缺陷

  据统计,国内已上市中成药的功能主治中,含有“儿童”、“小儿”、“儿”等字样的品种不超过400个,约占中成药品种总数的5%。其中,以这些字样作为品种名称的有近200个。但与此同时,儿童用药混乱现象也在直接威胁着儿童的生命安全。目前,毒性中药材的单味使用剂量与其复方制剂中的剂量标准尚未统一,在我国《药典》中还收载了含朱砂、雄黄的成方制剂,每日最大服用量超过上限规定的现象。如小儿金丹片按1日用量推算,则朱砂用量超常;小儿惊风散按周岁小儿1日用量推算,朱砂、雄黄用量均超量,周岁小儿雄黄用量甚至超过成人剂量的两倍以上。

  《药典》中还没有儿童中药用量的记载。衡量小儿中药临床处方用量时,一般参照患儿年龄、个体差异、病情等因素,确定使用量。为方便计算,一般按成人中药用量折算。根据不同医生的用药习惯,患儿摄入的药物剂量会有多、少、轻、重之分。由于儿童脏器还没有发育健全,在这样的情况下如何使用含毒性药材的儿童用中成药,确认使用剂量以及药材的毒性对儿童生长发育的影响程度都显得尤为重要。

  由于绝大部分中成药是由多味中药组成,有效成分复杂,药理研究有一定难度,因此中成药说明书一般不够明确,表达含糊,似是而非。有些药品说明书,未注明儿童用法用量,仅标识有“儿童酌减”或“儿童遵医嘱”,甚至在注意事项中标注“儿童用药的有效性和安全性尚未研究”。北京儿童医院的调查显示,122份中成药说明书中药理作用、不良反应、禁忌证、注意事项等4项的缺项率分别为85.25%、25.41%、21.31%、6.56%。其中除15份外用药说明书外,其余107份口服中成药说明书中仅58份中有明确的儿童用法用量。儿童中成药说明书笼统地表述,无法根据不同年龄或体重的儿童进行用药,会造成患儿用药过多或过少,甚至造成患儿身体损伤或影响疾病治疗。以朱砂为例,根据《药典》规定,朱砂的日用剂量为0.1g~0.5g。在目前的国家药品标准中收藏含有朱砂用于小儿惊风的81种中成药中,有25个品种没有在用法用量项说明每日服用次数,48个品种用量项中不能明确各年龄段的用量,60个品种未注明注意事项。

  标准不足源于临床试验难

  目前,我们对含有毒性药材的儿童用中成药的药用价值认识还不够,因此对其药用标准、监管方式还未能提供科学的依据。含有毒性药材的中药对证用药、使用剂量合适,药材本身的毒性可以变成治愈疾病的药效;反之,则可能引起脏器衰竭。如夏枯草、菊花、鱼腥草、淡竹叶、芦根、生地等中药中含有鞣质、生物碱、挥发油、甙类以及无机盐成分,可能加重儿童的肝脏负担,损害肝功能,一定要慎用。再如六神丸是很多家庭常备药,它可以治疗咽喉肿痛、扁桃体炎等,还能在流行性感冒、流行性腮腺炎、慢性肝炎等疾病中发挥作用。但是,由于六神丸的主要成分是蟾酥、雄黄,蟾酥毒性很强,若过量服用,在半小时至两小时内,可出现恶心、呕吐、腹痛、口唇和四肢发麻、心慌、出汗等症状,严重者心律不齐、血压下降、嗜睡、惊厥、休克,甚至导致死亡。因此在给儿童服用过程中须慎之又慎。若儿童长期大剂量服用六神丸,其娇嫩的内脏对该药毒性尤为敏感,更易引起中毒。

  儿童临床研究难也为弄清这类中药的影响带来障碍。儿童药物的临床试验较成人药物风险更大、周期更长、投资更大。2003年颁布的《药物临床试验质量管理规范》规定,将儿童作为药物临床试验的受试者必须征得其法定监护人的知情同意并签署知情同意书。当儿童能作出同意参加研究的决定时,还必须征得其本人同意。《药物临床试验质量管理规范》并没有对伦理委员会评估儿童受试者可能遭遇风险的具体程序、审批标准、同意要求等内容进行详细规定,因此可操作性不强,使得儿童临床研究难以开展。

  产品再开发与新药研发

  目前,我国儿童药物品种只占药品总数的2%;3500多个制剂品种中,供儿童用的剂型仅约60种,儿童中药更是屈指可数。为正确评价含有毒性药材的儿童用中成药的药用价值,合理发挥中医药综合调理、标本兼治的作用,可以从两个方面同时并举:

  一方面,目前我们对含毒性药材的儿童中成药还有很多研究空白,但长期的用药经验已经证实,现有含毒性药材的儿童中药在一些疾病治疗领域确实有效。因此,可以尝试通过优化已有的含毒性药材儿童中药,替换掉其中的毒性药材成分,降低副作用。通过成熟品种改造,可以减少新药研发的负担,减少开支,缩短周期,保障传统儿童中成药的传承与发展。

  另一方面,借鉴美国、欧盟等国家和地区的经验,鼓励儿童用药的研发。美国FDA于2007年成立了儿童评审委员会,并颁布法案,对已批准上市药品完成规定儿科研究的制药商,延长其开发药品的市场保护期。即使研究表明不能在儿科使用,也可获得6个月的儿科独占期,并续加在该药品现有专利保护期后生效。同年1月26日,欧洲实施《儿童用药监督管理条例》,对开展儿科研究的药品给予1年的市场保护期,还对失去专利保护产品的儿科用药研究提供政府资助。

  鼓励研发和加强监管是相互配合的系统性工程,国家也应考虑严格审批含有毒性药材的儿童中成药新药,根据儿童用药的特殊性,建立有别于成人用药的特殊审批程序。对含有毒性药材,功能主治为儿童用药中成药,申请改剂型或仿制,必须提供与适用人群相关的安全性研究资料。


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